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\documentclass{cccbform}
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\begin{document}
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\AddressTitle{Antrag auf Erstattung von Auslagen}
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\TextField{Name}
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\TextField{Verwendungszweck}
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\TextField{Erstattungsbetrag}
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\Text{Ich bitte um Erstattung}
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\Checkbox{in bar}
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\Checkbox{auf mein Konto:}
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\begin{Indented}
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\TextField{IBAN}
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\TextField{BIC}
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\end{Indented}
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\medskip
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\Text{Der entsprechende Beleg / Nachweis ist diesem Formular beigefügt.\\Vielen Dank.}
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\Signature
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\RuleSection{(Erstattung)}
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\Text{Betrag erstattet an:}
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\Checkbox{Antragsteller}
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\CheckboxOther{Stellvertreter:}
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\Signature
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\RuleSection{(Buchhaltung)}
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\TwoColumns{
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\Notes[Konto / Gegenkonto / Vermerke]
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}{
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\Notes[Gebucht am / durch]
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}
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\end{document}
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