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\documentclass{cccbform}
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\begin{document}
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\LogoTitle{Antrag auf Mitgliedschaft im\\\strut{\LARGE Chaos Computer Club Berlin / CCC~(B)~e.~V.}}
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\Checkbox{Ja, ich habe die Satzung des Chaos Computer Club Berlin e.~V., die Beitragsordnung in der aktuellen Fassung und die Hinweise zur Mitgliedschaft gelesen und möchte Mitglied im CCCB~e.~V. werden.}
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\begin{Indented}
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\TextField{Vor- und Zuname}
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\TextField{Pseudonym}
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\TextField{E-Mail}
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\end{Indented}
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\medskip
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\Text{Ich beantrage folgende Mitgliedschaft:}
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\begin{Indented}
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\Checkbox{Reguläre Mitgliedschaft (20€ pro Monat)}
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\Checkbox{Ermäßigte Mitgliedschaft (10€ pro Monat) -- bitte Beleg beilegen!}
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\CheckboxOther[0.17]{Mitgliedschaft mit Sonderbeitrag nach Art.~6 Abs.~2 der Satzung:}
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\end{Indented}
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\medskip
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\Text{Ich werde den Mitgliedsbeitrag auf das folgende Konto überweisen:}
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\begin{Indented}
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\Text{%
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Chaos Computer Club Berlin / CCC (B) e. V.\\
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Verwendungszweck: "Mitgliedsbeitrag \emph{$\langle$dein Name oder Pseudonym$\rangle$}"\\
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IBAN: DE13 1007 0024 0721 2756 00\\
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Deutsche Bank
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}
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\end{Indented}
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\Text{Hinweis: Die Rechtsgrundlage dieser Datenverarbeitung ist Art.~6 Abs.~1 lit.~b) DSGVO.}
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\ShortTextField{Ort, Datum}
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\medskip
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\Signature[Unterschrift]
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\RuleSection{Miss- oder Vertrauenspersonen}
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\Text{Die folgenden Aktiven sind für eine Aufnahme:}
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\TwoColumns{
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\TextField*{\#1}
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}{
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\TextField*{\#2}
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}
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\RuleSection{Vorstand}
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\TwoColumns{
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\Text{%
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\InlineCheckbox~Abgelehnt\\[\formskip]
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\InlineCheckbox~Verpeilt
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\InlineCheckbox~Wiedergefunden\\[\formskip]
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\InlineCheckbox~Eingetragen
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\InlineCheckbox~Mail gesendet%
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}
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}{
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\Notes[Datum / Kürzel]
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}
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\end{document}
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