\documentclass{cccbform}
\begin{document}
\LogoTitle{Antrag auf Mitgliedschaft im\\{\LARGE Chaos Computer Club Berlin / CCC~(B)~e.~V.}}
\Checkbox{Ja, ich habe die Satzung des Chaos Computer Club Berlin e.~V., die Beitragsordnung in der aktuellen Fassung und die Hinweise zur Mitgliedschaft gelesen und möchte Mitglied im CCCB~e.~V. werden.}
\begin{Indented}
	\TextField{Vor- und Zuame}
	\TextField{Pseudonym}
	\TextField{E-Mail}
\end{Indented}
\Text{Ich beantrage folgende Mitgliedschaft:}
\begin{Indented}
	\Checkbox{Reguläre Mitgliedschaft (20€ pro Monat)}
	\Checkbox{Ermäßigte Mitgliedschaft (10€ pro Monat) -- bitte Beleg beilegen!}
	\CheckboxOther[0.2]{Mitgliedschaft mit Sonderbeitrag nach Art.~6 Abs.~2 der Satzung:}
\end{Indented}
\Text{Ich werde den Mitgliedsbeitrag auf das folgende Konto überweisen:}
\begin{Indented}
	\Text{%
		Chaos Computer Club Berlin / CCC (B) e. V.\\
		Verwendungszweck: "Mitgliedsbeitrag"\\
		IBAN: DE13 1007 0024 0721 2756 00\\
		Deutsche Bank
	}
\end{Indented}
\Text{Hinweis: Die Rechtsgrundlage dieser Datenverarbeitung ist Art.~6 Abs.~1 lit.~b) DSGVO.}
\ShortTextField{Ort, Datum}
\Signature[Unterschrift]
\RuleSection{Bürgen}
\Text{Die folgenden Mitglieder des CCCB bekunden Interesse an der Mitgliedschaft der ausfüllenden Person:}
\TwoColumns{
	\TextField{\#1}
}{
	\TextField{\#2}
}
\RuleSection{Vorstand}
\CheckboxOther{Mitgliedsantrag abgelehnt, weil:}
\Checkbox{Mitgliedsantrag bearbeitet}
\Signature[Datum / Kürzel]
\end{document}