\documentclass[]{cccbform}
\begin{document}
\LogoTitle{Antrag auf Mitgliedschaft im\\\strut{\LARGE Chaos Computer Club Berlin / CCC~(B)~e.~V.}}
\Checkbox{Ja, ich habe die Satzung des Chaos Computer Club Berlin e.~V., die Beitragsordnung in der aktuellen Fassung und die Hinweise zur Mitgliedschaft gelesen und möchte Mitglied im CCCB~e.~V. werden.}
\begin{Indented}
	\TextField{Vor- und Zuname}
	\TextField{Pseudonym}
	\TextField{E-Mail}
\end{Indented}
\Text{Ich beantrage folgende Mitgliedschaft:}
\begin{Indented}
	\Checkbox{Reguläre Mitgliedschaft (20€ pro Monat)}
	\Checkbox{Ermäßigte Mitgliedschaft (10€ pro Monat) -- bitte Beleg beilegen!}
	\CheckboxOther[0.17]{Mitgliedschaft mit Sonderbeitrag nach Art.~6 Abs.~2 der Satzung:}
\end{Indented}
\Text{Ich werde den Mitgliedsbeitrag auf das folgende Konto überweisen:}
\begin{Indented}
	\Text{%
		Chaos Computer Club Berlin / CCC (B) e. V.\\
		Verwendungszweck: "Mitgliedsbeitrag \emph{$\langle$dein Name oder Pseudonym$\rangle$}"\\
		IBAN: DE13 1007 0024 0721 2756 00\\
		Deutsche Bank
	}
\end{Indented}
\Text{Hinweis: Die Rechtsgrundlage dieser Datenverarbeitung ist Art.~6 Abs.~1 lit.~b) DSGVO.}
\ShortTextField{Ort, Datum}
\Signature[Unterschrift]
\RuleSection{Miss- oder Vertrauenspersonen}
\Text{Die folgenden Aktiven sind für eine Aufnahme:}
\TwoColumns{
	\TextField{\#1}
}{
	\TextField{\#2}
}
\RuleSection{Vorstand}
\TwoColumns{
	\Text{%
		\vspace{-4\formskip}
		\InlineCheckbox~Abgelehnt
		\Rule
		\InlineCheckbox~Verpeilt
		\quad
		\InlineCheckbox~Wiedergefunden
		\par\smallskip
		\InlineCheckbox~Eingetragen
		\quad
		\InlineCheckbox~Mail gesendet%
	}
}{
	\Notes[Datum / Kürzel]
}
\end{document}