\documentclass[]{cccbform}
\begin{document}
\AddressTitle*{Antrag auf Erstattung von Auslagen}
\TextField{Name}
\TextField{Verwendungszweck}
\TextField{Erstattungsbetrag}
\Text{Ich bitte um Erstattung}
\Checkbox{in bar}
\Checkbox{auf mein Konto:}
\begin{Indented}
	\TextField{IBAN}
	\TextField{BIC}
\end{Indented}
\Text{Der entsprechende Beleg / Nachweis ist diesem Formular beigefügt.\\Vielen Dank.}
\Signature
\RuleSection{Erstattung}
\Text{Betrag erstattet an:}
\Checkbox{Antragsteller}
\CheckboxOther{Stellvertreter:}
\Signature
\RuleSection{Buchhaltung}
\TwoColumns{
	\Notes[Konto / Gegenkonto / Vermerke]
}{
	\Notes[Gebucht am / durch]
}

\end{document}